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农村合作医疗制度探析——以温州为例

发表时间:2020-02-17 18:54作者:孙芳

新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。目前,新农合在全国各地继续发挥积极作用,在缓解农民“看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫”的实际问题,提高医疗资源的利用等方面,取得了良好的经济效应和社会效应。

在深入推行的过程中,新农合的一些问题日益凸显出来。归结起来,主要是:

自愿参加可能导致不参加、资金管理不规范、费用控制机制的缺陷、仍待解决的贫困农民健康保障问题、缺乏长效稳定的筹资机制,基层政府财政负担较重、亟待理顺的合作医疗机构管理体制、新农合制度尚未覆盖的“真空地带”、新农合资金筹集中的“逆向选择”问题、新农合作医疗中的“道德风险”问题、“大病统筹”制度存在弊端、农民对新农合缺乏信任。

对于这些问题,笔者立足于温州市新农合运行状况和绩效分析,明晰政府定位,提出相应的发展建议,即提高新农合的社会知晓度和认可度、推进农村卫生服务体系建设、加大农村卫生投入力度、坚持强制性原则与政府补贴相结合,继续扩大覆盖面、完善筹资机制与补偿机制、完善管理运营体制、整合新农合与城镇居民基本医疗保险、加强卫生服务体系建设,完善机构管理、加大财政支持力度、加大政策的宣传力度,加强立法保障、建立新农合信息系统。


关键词:新农合   医疗卫生   政策


农村合作医疗制度探析

——以温州为例

第一章   新农合的概念界定与由来

1.1   新农合概念界定

新型农村合作医疗是相对早期的农村初级合作医疗而言的,它是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这个定义对新型农村合作医疗作了准确的概括。本质上讲,医疗卫生服务在一定范围内与普通商品和服务存在很大的差别,它具有一定的准公共物品的特征。既然是准公共物品,市场机制配置医疗卫生服务资源的效应就不尽人意。

1.2   新农合的由来及演变过程

20世纪80年代起,以家庭联产承包责任制为主要形式的农村经济体制改革逐步实施,政社合一的人民公社制度不得不随之解体,生产大队也失去了存在的基础,农村集体经济的发展乏力,并且政府的投入急剧下降,由于没有稳定且足够的资金来源,农村合作医疗制度陷入严重衰退。1985年统计调查结果显示,农村合作医疗制度的覆盖率从20世纪70年代的90%下降为5%,并且,下降的势头无法遏制,1989年达到了4.8%。客观事实已经说明,农村合作医疗制度面临解体的危机。与此同时,医疗卫生服务体系的市场化改革,使得医疗费用居高不下,看病难、看病贵的现象十分突出。

面对严峻的现实,我国政府在20世纪90年代计划恢复农村合作医疗制度。为此,1993年国家确立了一些试点,1997年恢复农村合作医疗制度的工作达到高潮。但是由于坚持“民办公助和自愿参加”的原则,农村合作医疗的作用不十分明显。1998年全国第二次卫生服务调查结果显示,在全国的农村人口中,只有12.6%的农民享受到医疗保障,其中受益于合作医疗的仅占6.5%。调查的结果再一次凸显了严峻的事实,恢复农村合作医疗的计划没有实效。之所以失效,原因是显而易见的:在农村合作医疗的制度设计中,政府的主体责任没有明确,充足的资金来源不稳定,到农村服务的医疗人才不足,基础设施建设滞后。

要发挥农村合作医疗的积极作用,就必须重新调整制度设计的思路。国务院于2002年10月,以中共中央、国务院的名义,组织召开了全国农村卫生工作会议,会后发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》;国务院于2003年1月,转发农业部、财政部、卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》,并推行于所选择的部分县(市) 试点中;2006年,新农合试点扩大到全国40%的县(市、区);全国参合人口,至2009年底,达到8.3亿,参合率为94%。要全面推进新型农村合作医疗制度建设,确保人人享有基本的医疗卫生服务在党的十七大报告中也再次得到了强调。到2010年基本实现覆盖全国农村居民的新型农村合作医疗制度。

目前,新农合在全国各地继续发挥积极作用,在缓解农民“看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫”的实际问题,提高医疗资源的利用等方面,取得了良好的经济效应和社会效应。

第二章   现阶段中国新农合制度存在的问题

2.1   农民的认可度不高

2.1.1自愿参加可能导致不参加

新农合明确规定了农民自愿参加的原则。这一制度设计,虽然秉承了人性化的理念,但是由于贫困地区农民的经济条件落后,很多农民因缴纳不起参合费只能选择不参加合作医疗,这是一种被迫式的不选择的选择。自愿参加的原则,尽管体现了人道主义的思想光辉,但是在设计操作中,弱化了新农合的规范程序和执行力的客观事实也是不容否认的。理想与现实存在一定的差距。从现实来看,由于强调是自愿参加,所以新农合制度中缺乏许多重要的细则规定,这就给一些谋取私利的人以可趁之机。现实中,一些地方政府官员在新农合推行中,随意更换政策,因时而变、因人而变、因事而变的现象时有发生,有的领导甚至把用于新农合的财政补贴挪作他用,最为关键的是,新农合的信息公开没有形成制度,农民群众不能很好地依法维护自己的合法权益。种种原因,使得农民缺乏信心,不愿意参加新农合。农民自愿不参加新农合的现象背后折射出参加新农合维权难的制度缺陷。

2.1.2仍待解决的贫困农民健康保障问题

党的十七大确定的人人享有基本医疗卫生服务是全面建设小康社会宏伟目标的内容之一。但“自愿参保、交费参保”是新农合强调的一项重要原则,农民健康保障的不公平程度就相对加剧了,这就使贫困人口参保构成了障碍。同时失衡的现象也进一步显现出来了。由于各种原因,导致了地区之间的发展是不平衡的,因此农民的健康保障机制和水平在地区之间出现了较大的差异。在经济发展水平较高的城市(如广州、珠海、 佛山等),新农合的覆盖率超过了90%,而在经济条件较差的城市,新农合的覆盖率就非常低。即使在同一个行政区域,新农合的覆盖率也存在不小的差距,比如,在广东省,广东的平均参合率达到61.5%,可广州的参合率就超过了90%。新农合明确规定,参加新农合是获得政府财政补贴的一个先决条件,按照现行制度规定,一些贫困地区的农民因为交纳不起参保费,就参加不了合作医疗;或者由于无法支付医疗费用中的自付部分,不能得到医疗卫生服务。因为自付费用无法支付,不少农民放弃就医的需要,不仅如此,财政补贴的可及性也受到了限制。其结果就是,在农村内部造成了新的不公平,这是值得思考的问题。所以说,在一定程度上可以说,经济相对富裕并且因此有自付能力的农民获得了大部分合作医疗基金以及其中的财政补贴。

2.2 资金运转绩效较低

2.2.1资金管理不规范

农民群众普遍比较关心新农合基金的使用和去向。目前,新农合的一个突出问题就是,对于资金的运作和管理没有相关的法律细则来加以明确的规范,一些地方政府借机钻法律的漏洞,导致新农合的资金营运出现混乱的现象。主要体现在:挤占、挪用新农合专项基金,利用银行贷款套取中央财政补贴,非农业人口冒充农业人口参加新农合,新农合基金的财务管理制度比较混乱,等等。新农合资金管理的不规范,还突出地表现在资金补偿的信息公布严重缺失,由于补偿资金的计算方法和具体金额没有透明化,农民对于自己依据政策应该拿多少医疗补偿金是不清楚的,结果导致农民对于一些地方政府和医疗机构非法侵占医疗补偿资金,无法依法维权。不少医疗机构和地方政府,正是利用医疗补偿资金的信息不对称的漏洞,不按规定发放医疗补偿资金,虚报、冒领、截留、挤占、挪用的现象时有发生,甚至有的医疗机构虚报住院农民人数,套取补偿资金,用非法手段谋取私利。2007 年11月,在审查新农合基金的时候,发现在开展健康体检过程中,2006年河南淅川县出现了少数医疗机构骗取合作医疗基金的违规现象。在河南省淅川县,一些医疗机构在开展健康体检中,虚报了体检人数,根据人均体检补助8元的标准, 经过全面的调查核实, 共违规骗取合作医疗基金达71.28 万元,包括不规范体检, 达到89000余人。2008 年8月,调查江西省南昌市新建县的非正常外伤套取新农合基金事件查处并退回6起,共计约10万余元基金损失被挽回,累计参合农民外伤病例49起。这对新型农村合作医疗制度的推行产生了很大的冲击,属于违法乱纪行为,影响到了农民群众参合的积极性。

2.2.2费用控制机制的缺陷

费用控制的最终目的是使有限的合作医疗基金发挥最大效益,利用有限的医疗资源使更大范围的参合农民享受公平的和优质的医疗服务。现农合推行到现在,医疗费用的供给和需求之间的缺口较大。导致这种情况的原因是,一是以大病统筹为主的制度设计原则所带来的弊端。强调大病统筹的原则,固然可以把资源集中于治疗大病的能力,提高农民大病的应急能力。但是从实施的实际情况来看,由于一些小病的治疗得不到资金的支持,结果发展成大病,重大病轻小病、重防轻治的指导思想致使补偿资金大幅上升。二是医疗市场存在严重的信息不对称,医疗卫生服务供给方具有诱导需求的动机。由于处于信息劣势,市场地位也很脆弱,所以对于供给方的诱导需求,农民缺乏有效的应对方法,只能被动接受。在推行新农合的过程中,由于种种原因,新农合的定点医疗机构的价格普遍高于私营的医疗机构。结果许多农民求医时,不愿迈进合作医疗定点医疗机构,而宁愿去个体医疗点诊治,新型农村合作医疗制度的推广工作被阻碍。总之,卖方诱导需求的状况会更加突出于第三方付费的合作医疗制度中。不仅农民群众的负担增加了, 也容易造成资源浪费和加重政府财政负担。

2.3制度设计的缺陷

2.3.1 缺乏长效稳定的筹资机制

在现阶段, 新农合筹资水平有限, 保障水平低, 只能缓解农民群众的因病致贫、因病返贫问题, 不能解决农民群众所有的健康问题。新农合的“倒筹资”机制,即规定参合农民的最低比例并且交纳参合费后,才能得到财政的配套资金,因此导致了“基层试点地区的套资行为,即为了得到中央的补助资金,基层部门出现了大量的垫资行为。在推行新农合的过程中,部分地区的筹资水平远远不能满足实际需求,加之财政投入少,与预先估计的适宜比例有相当大的差距。比如,在浙江绍兴市,公务员、事业单位与农民三者人均医疗保障政府财政投人的差距很大,其比例为96:51:1。而且尽管中央政府的统筹资金占50%左右,地方财政补助资金尤其是中西部贫困地区的市、县两级财政是当前筹资较困难的环节,负担普遍较重, 但是地方财政每年再增加对新农合的预算开支,难度很大。加上有些地区由于条件限制,筹资成本大,有的情况下竟然高达30%,使得新农合的经济基础更加薄弱。在增加新农合投入的过程中,一些地方的县级财政负担过重,抗风险能力也变差。一些地方的县乡级政府的财政负担日益沉重,这与原则上不增加基层地方政府的财政压力的基本改革精神,有一定程度的偏离。

2.3.2新农合制度尚未覆盖的“真空地带”

城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度,是适应城乡二元经济社会国情区分建设的两项基本医疗保险制度。由于这两项制度缺乏衔接的环节,使得不少农民面临尴尬的境地。在一些地方,许多农民外出务工,其中有一部分转为城镇居民,由于身份不再是农民,所以他们不能参加新农合,但城镇职工(居民)医疗保险又未能参加。绝大多数这部分人群,以及非农非城镇医保对象(如因历史原因而存在的农转非人员、被征地但是又未参加养老保障的人员、乡镇企业中的已退休职工以及长期居住在本地的外来人员等),都有继续参加新农合的强烈愿望。但是按照现有规定,他们不具备参加新农合的条件,因此成为了“医保盲区”。这与解决我国农村居民看病问题、实现全民病有所医的基本公共产品的供给理念是相悖的,这在很大的程度上失去了农民参合的广泛群众基础。

2.3.3新农合中的“道德风险”问题

新农合较之于商业医疗保险, 在信息不对称方面更为复杂, 体现出多重道德风险的特征新农合中的“道德风险”来自两个方面,因为有医疗保障,一是来自患者,出于病人的对自己健康高度负责的态度,过渡消费医疗资源的现象就不可避免地出现了,“小病大养”、“小病大医”就属于这种情况。另一方面则来自于医生受利益驱动而产生的诱导需求,这也是新农合中的一种重要的“道德风险”。这种道德风险是难以回避的,因为在医疗卫生服务领域,医生具有绝对的信息优势和市场垄断地位,而这些都是参加新农合的农民所不具备的。因此求医的农民只得被动地接收诱导需求,从而产生了没有需要的需求,即过度需求。这样就造成了医疗资源的价格居高不下,如果这一问题不及时解决,同样会影响合作医疗制度的持续运行。从而会产生了严重的“道德风险”。

2.3.4“大病统筹”制度存在弊端

我国人口众多, 但医疗资源却相对短缺, 其中大部分医疗资源又集中于城市, 农村医疗资源更加紧缺。新型农村合作医疗制度总体来讲,制度选择是正确和符合客观条件的。目的是帮助农民缓解因患重病、大病而带来的沉重经济负担,切实解决因病致贫、因病返贫的突出问题。新农合制度“大病统筹”为主的。第一,鉴于患大病对农民产生的风险最大,所以“保大”就在很大程度上减少了农民因患大病所产生的风险;第二,如果将小病列为统筹的范围,就会导致新农合中入不敷出的现象,在筹集资金较少的情况下加剧地方财政负担。所以在一些地方做了积极的探索。如实行小病医疗费用补助和大病医疗费用补助相结合的办法。但是一些问题也在“大病统筹”制度在实际运行过程也遇到了问题:第一是大病统筹制度只是保大病的,以至于小病无钱医治,最后拖成了大病,从而造成医疗资源的巨大浪费,这本身就忽视了贫困农民在小病治疗费用上所承受的能力有限这一基本事实,也容易导致合作医疗基金的入不浮出;第二如果让大多数年复一年享受不到实惠的健康的农民,继续坚持参加合作医疗,他们的积极性就会受到严重的影响。在实际运行中就会出现群众“退保”现象。以大病统筹为主,就存在着起付线高、受益面窄的问题。此外,以大病为主就是“治疗为主”,预防保健在新农合中的地位不高,所以,把农民的参保费的大部份用来大病统筹的原则,需要在深入推进新农合的过程中,加以调整和完善,以取得农民的广泛拥护。

2.4 亟待理顺的合作医疗机构管理体制

目前,在一些省、市,由于没有建立独立的新农合经办机构的地区,解决人员编制的办法,主要是从同级卫生行政部门调剂使用,虽然中央对县级新农合经办机构的设立和人员配置已经做出了明确规定,但是目前产“管办不分”的情况, 易发生管理与服务分界不清的现象仍然存在。这些现象具体表现为,对新农合经办机构的设置不合理,卫生行政部门既承担了新农合的行政管理,又承担日常事务工作,并且人手少,其编制也难以增加。为了做好各项工作,不少地方的卫生行政部门不得不临时抽调人员到县乡村三级机构以增强当地人力。但是这种人力的增强只时暂时的,没有形成有效的机制。所以除了应对审核报帐等工作,其他的新农合的监督、审核、检查等工作得不到有效开展。监督管理职能出现了缺位的现象。更为突出的问题是,由于固定的办公地点没有确立,办公条件落后,所以新农合工作的正常开展在一定程度受到了影响。

第三章温州农村合作医疗发展分析

2003 8 月以来, 在各级政府的大力推动下, 浙江省新型农村合作医疗发展迅速。就温州市来说, 其参保筹资、补偿受益及医疗服务情况, 见表1至表3

3.1运行状况

3.1.1新农合参保筹资情况

1 温州市新农合参保筹资情况( 20082010 )

参保情况

筹资情况

年份

农村居民(万人)

参保人口(万人)

参保率(%)

标准(元/人)

总额(万元)

政府(万元)

集体(万元)

农户(万元)

其他(万元)

2008

97.00

87.97

90.69

40

4811.54

3061.05

0.00

1710.48

40.00

2009

97.00

91.56

94.23

55

5232.82

3457.49

0.00

1773.94

41.39

2010

97.00

94.10

96.84

55

3724.09

1903.59

0.00

1820.52

0.00

从表1 可知, 2008年到2010,温州市新农合参保、筹资水平都有较大提高。

3.1.2新农合补偿受益情况

2温州市新农合补偿受益情况(2009—2010年)



2009年

2010年

补偿报销

人次数(人次)

651913

692164


总额(万元)

3150.31

4333.61


次均费用(元)

48.32

62.61

门诊报销

人次数(人次)

627000

663661


总额(万元)

485.00

930.69


次均费用(元)

7.70

14.02

大病住院报销

人次数(人次)

24913

28503


总额(万元)

2665.31

3402.92


均次费用(元)

1069.85

1193.88


大病受益面(%)

2.83

3.11


大病补偿率(%)

16.50

19.09

从表2可知, 2009年到2010, 温州市新农合作补偿水平有所提高。

3.1.3新农合医疗服务供给情况

3 温州市新农合大病住院病人及医疗费用分布情况( 2008—2010 年)



2008年

2009年

2010年

乡镇卫生院住院

住院人次(人次)

874

739

757


医疗费总额(万元)

183.30

164.40

270.40


次均费用(元)

2097.20

2224.60

3571.99

县级医院住院

住院人次(人次)

20628

13079

5717


医疗费总额(万元)

10429.30

6919.90

2825.30


次均费用(元)

5055.90

5290.80

4941.93

县级以上医院住院

住院人次(人次)

3411

3583

867


医疗费总额(万元)

5098.10

4632.10

1470.40


次均费用(元)

14946.10

12927.90

16959.63

从表3可知, 2008 年到2010 , 温州市新农合大病住院医疗费总额和住院总人次都有所下降, 但县、乡医疗机构次均住院医疗费用则有所上升, 从住院病人及医疗费用分布情况看主要集中在县级医院。

3.2绩效分析

针对全社会卫生资源利用情况和卫生服务提供情况,世界卫生组织在对各国医疗卫生体系进行了评价,并提出了公平、效率、透明度、可及性和适用性等5 项衡量指标,作为各国医疗保障制度比较的一般标准。

3.2.1公平性分析

医疗保障制度模式的公平性一共体现在两个方面:筹资和医疗服务。其中, 筹资方面的衡量标准有受益原则支付能力原则。医疗服务提供方面的衡量标准也有两条: 一是看是否为有同等需求的患者都提供了医疗服务, 二是看同样的患者接受的医疗服务是否同等。

以温州市为例2004 其农民人均纯收入分别达8 626 元、6120元和4 589 , 而筹资标准仅为55 元、40 元和50 , 只占当年农民人均纯收入的0.0064%0.0065%0.0109%。可见, 目前新型农村合作医疗筹资标准都是很低的, 无论家境贫富都没有筹资压力。而且,其次, 从医疗服务的公平性而言, 新型农村合作医疗强调县级大病医疗统筹为主, 重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。但是, 由于大病住院的发生率低, 每年享受大病住院医疗服务的人数很少, 大多数参保农民不可能得到补偿。所以, 从受益原则来看, 新型农村合作医疗服务公平性就比较差。尤其是, 由于穷人对医疗服务需求大而实际利用率低, 而富人由于经济能力较强而得到了更多的医疗服务, 从而实际形成了穷人补贴富人的不公平现象

3.2.2效率性分析

医疗保障制度模式的效率性也分为筹资和医疗服务两个方面。一种理想化的制度模式应该综合考虑资金筹集和服务提供的关系, 即在资源给定的前提下,用最低的成本提供最优的服务。在筹资方面主要是看是否建立了一个好的筹资机制能够筹集到足够的资金, 在医疗服务方面主要是看对医疗服务质量和服务成本的影响。

首先, 考察新型农村合作医疗制度模式的筹资效率, 一是看筹资规模与方式, 二是看筹资成本及运作成本。总体来讲,筹资效率是不高的。在成本控制方面, 由于共用了城镇职工基本医疗保险费用结报系统, 使新型农村合作医疗参保人员实现了医疗费网上实时结报, 实现了专业化的管理服务。由于目前新型农村合作医疗制度主要依靠行政推动, 运行的规范性还比较差, 容易受到领导个人意志的影响, 尤其是部分农民个人筹资还要靠乡村干部一家一户地上门收取。

其次, 从医疗服务效率看。医疗保障制度模式对医疗服务效率的影响, 主要体现在医疗服务质量和服务成本方面。新型农村合作医疗带有一定程度的社会医疗保险性质, 作为一种国家支持的农民医疗互助共济制度, 它没有建立起第三方付费的有效的费用监控制度, 导致医疗服务费用高昂、资源浪费严重, 服务效率难以提高。

3.2.3可及性分析

基本医疗服务的可及性体现在以下几个方面: 保障服务供给, 提高服务质量, 使所有社会成员都可以方便地获得质量可靠的服务。目前全国各地在推行新型农村合作医疗过程中都进行了农村医疗卫生体制改革, 大力开展乡村一体化的社区卫生服务体系建设,调整了乡镇卫生院的布局。因而, 都在一定程度上改善了农村居民的就医环境, 提高了医疗服务的可及性。这也是医疗服务体的可及性与医疗资源的配置、医疗服务体系是否完善有着直接关系的结果。

但是, 由于全国各地区的资源配置不协调,也导致了各地区社区卫生服务方面的发展是不平衡的。例如 洞头等地在社区卫生建设中相对滞后, 大多数社区卫生服务中心只是乡镇卫生院的翻牌而已, 在运作机制上也缺少社区居民的有效参与。因此, 从医疗服务的可及性上看, 各地的发展不平衡。而在永嘉等地, 随着医疗卫生体制改革的不断深入, ———镇(街道)———村农村3 级公共卫生体系也在不断加强。

随着社区卫生体系建设的不断发展,卫生局配合药监局在全区范围内开展了镇( 街道) 卫生院“规范药房”和村( 社区) 卫生室“合格药房”, : “两房”创建活动, 为从源头上规范基层医疗机构的药品质量, 确保农民群众用药安全有效发挥了重要作用。使大多数农村居民都可以就近享受到医疗、预防、保健、康复、健康教育及计划生育等“六位一体”的社区卫生服务。大大提高了居民的生活和就医便利条件。

第四章   政府的政策

当前,我国仍处于社会主义初级阶段,农村居民的整体收入水平还不高,政府在新农合中扮演的主导角色尤为突出。虽然我国卫生体制改革历经多年,政府及卫生决策部门进行了不断的尝试和艰辛的努力,但是仍然不能从根本上解决群众看病难、看病贵的客观现实。究其原因,与政府角色不规范不无关系。为了促进新农合健康运行,笔者就如何规范政府行为、强化其组织、引导和支持的角色功能提出如下对策建议:

4.1 提高新农合的社会知晓度和认可度

一些农村居民认为自己年轻力壮无须参合,不少中青年农村居民也认为自己身体健康不用参合,结果导致老弱病残的参合率相对较高。这样的参合率结构蕴藏着一定的风险,使得温州市新农合的运行具有一定的脆弱性。除了对新农合必要性的认识存在误区之外,不少农民对新农合政策的具体细则也缺乏充分的了解,对新农合医疗费用的报销适用条件、金额计算、报销手续等方面知之甚少,过高地估计了医疗报销费用,其结果是参合的积极性有所削弱和降低。对于这些问题,都需要政府通过深入细致的宣传工作来加以解决。政府应进一步整合宣传资源,运用多种宣传载体个手段,优化宣传效应,促进人们转变观念,提升对新农合的理解和认识。

当前温州市新农合发展困境之一就是社会认可度较低。其突出的问题主要是医疗补偿标准不尽合理、定点医疗机构较少、外出人员参合难。为了提高农民的认可度,应该建立覆盖全国的各级新农合管理机构和经办机构,以及城乡医疗机构的高度互联互通和信息共享的新农合医疗信息系统。这是保障基金安全,提高资金使用效率的重要措施,对加强在线审核结算、实时监控、风险防范、信息汇总及定期评估等方面具有重要意义。与建设中的国家卫生信息系统相衔接、较为完备和高效的全国新农合信息系统。在各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门间建立计算机网络联接,实现网上在线审核结算、实时监控和信息汇总,实现新农合业务管理的数字化、信息化、科学化,提高新农合工作效率和服务水平。 国家级和省级新农合信息系统的构成可分为决策辅助系统、业务管理系统、基层单位管理平台以及门户网站系统四部分。县级业务操作网络以新农合组织、管理与运行的基础信息收集和业务管理为主。要实现以县为单位的在线费用审核、即时结算和实时监控功能。通过该系统实现结算管理中心、各结报点、各定点医院之间的网络资源共享、网上审核、网上实时结报功能,方便参合农民补偿给付,缩短理赔时效。

4.2改善资金运作绩效

4.2.1加大农村卫生投入力度

目前,表面上看,温州市新农合医疗卫生资源的利用率不足,似乎可以证明其供给超过了需要(求),其实则不然。温州市新农合卫生服务需要(求)与供给的失衡不是数量的失衡,而是结构的失衡。投入力度远远未能满足医疗服务需要(求)的水平,是其中的原因之一。要改变这一结构性的失衡,政府要切实承担起组织、引导和支持的角色功能,拓宽资金来源渠道,加大农村卫生投入力度。目前,温州市新农合的资金来源主要是政府财政和农村居民所缴纳的参合费,应进一步提高集体和社会的资金比例。为此,建议温州市政府为农村集体经济的进一步发展不断营造良好环境。

随着温州市经济社会全面发展上了一个新的台阶,建议逐步扩大新农合补助标准和范围。与此同时,对于补助资金,要进一步完善管理机制,落实配套政策。

4.2.2坚持强制性原则与政府补贴相结合

新农合政策实施的过程中,由于每个人的意识不同家庭历史背景不同,必然会导致一系列问题的产生,例如动员和收缴费用的难度很大、医疗保障的需求方存在逆选择的行为等。

由于我国新农合本身的保险性质也决定了其应具有适当的法律强制性, 但在我国现阶段这种强制性还不能进行完全实施,一旦实施起来会产生不可预期的后果。因此,半强制性的参合原则是一种比较理想的折中之选。充分考虑到农民的意愿。这样既保证了大数法则的实施条件,同时也可防范道德风险。在此基础上, 对低收人人群进行补贴, 可有效解决目前存在的逆向补贴问题。具体方式如下:首先可以将新农合建设成多标准、可选择的多元性设计方案,使农民在“是否选择新农合”问题上具有强制性,而在“选择何种新农合方案”问题上具有自愿性,使农民不再有一种被强制执行的想法。

4.2.3完善筹资机制与补偿机制

由于城乡经济水平发展参差不齐,甚至是同一地区的城乡居民收入差距亦十分明显,统一的缴费标准、统一的报销比例,目前来讲只能是城乡医疗保障制度统筹发展的目标,强制实施统一费率是不切实际的。因此,这就决定了目前的医保制度需根据不同的家庭收人水平来制定不同的缴费率和报销比例,由居民根据自己的经济承受能力进行选择。以成都为例,在医保制度设置时考虑起付线、封顶线和共付比例等给付结构的设置向基层社区卫生服务中心倾斜,并由政府补贴,逐步改变农村卫生经费投人不足和城乡医疗卫生资源分布不合理的现状。对一定收人标准以下的人群设置较低的起付线和较高的共付比例,适应了大多数人的参保要求和实际参保水平。

对于新农合的三个中心内容:起付线、封顶线和报销比例,目前多数地区试行的合作医疗体现了“大病统筹为主”的原则,但问题却并没有真正显现出来,试想如果大多数健康的农民长年享受不到合作医疗的好处,他们就不会继续参与。针对以上情况最切实的办法就是,医疗花费越高,报销比例也应该越大。而且不同层级的医院报销比例也不同,这才是解决问题的关键。

4.3 整合新农合与城镇居民基本医疗保险

现行的新农合是我国整个社会保障体系中的一个重要部分,它属于社会保险的范畴我国医疗保险体系发展进入制度完善阶段,全民医疗保险体系框架初步建立。在城乡一体医疗保障体系的建设中通过稳定城镇医疗保障水平,不断提高农村医疗保障水平,逐步缩小城乡医疗保障水平的差距,让城乡的待遇尽量一致,便于实现城镇与农村医疗保障制度的整合,平稳过渡到统一的城乡医保制度,建立城乡一体的医疗保障制度。

由于我国不同地区人口结构、城镇化发展水平有着明显差距,户籍制度改革进程也不一样,因此要根据不同的经济发展水平确立衔接的程度。使得各自的参保对象享受不同的公共财政补助和社会保障水平。随着形势的发展,城乡医保二元结构已难以适应群众需求,迫切需要新的方式。因此,加快推进城乡居民医疗保险制度的一体化发展显得尤为重要。从全国的试点情况来看,由于城镇居民基本医疗保险和新农合的缴费办法和医疗待遇比较接近,城乡经济差距不太大的地区会优先考虑将这两种制度合并。在一定的社会经济发展水平基础上,使新农合与城镇居民基本医疗保险制度更好地衔接整合。

4.4 加强管理体制改革

加强管理体制改革的重点是:整合医疗保险管理资源、统一经办机构、优化信息建设平台和规范业务流程。“湛江模式”在这种形式表现出了较大的优势,具体表现如下:一是保障水平大幅提高。在不增加参保居民缴费的同时,将城乡居民医保年度累计最高报销额度由原来的3万元,提高到5万元和8万元(2010年又分别提高到8万元和10万元);二是费用结算更加便捷。简化了报销流程和理赔手续,参保群众只需付清个人自付部分即可出院;三是看病就医更加方便。参保群众可以在全市182家定点医院选择看病就医,长期异地居住的参保居民也可以在当地就近选择一家公立医院作为定点医院。“湛江模式”的这种医保形式的最终结果“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱、居民保障大幅提高、覆盖更加广泛”的新路子,是社会医疗保险与商业保险有机合作的典型范例

保险业承担了政府所不宜经办的技术性事务, 可以实现监督管理与具体经办的分离, 有利于转变政府职能。保险公司作为新农合的第三方管理者,可利用自身管理经验和精算技术,提升新农合的信息化管理和服务水平,降低新农合的运行成本,提高农民的满意度,值得进一步推广。这样既可有效利用保险公司现有的专业技术、服务网络和人力资源,也将政府从办医保转为管医保,使政府把更多的精力转向筹资管理、组织管理和监督管理,更有效的促进新农合医保改制方案的进行。

4.5 推进农村卫生服务体系建设

据调查,温州市县级妇幼保健机构的业务用房缺口达到12%,有一些乡镇卫生院甚至不完全具备传染性疾病的接诊、隔离和转运的基本条件,水、电、暖的设施配套不齐全。随着新农合医疗卫生服务需要(求)的日益增加,温州市需要改建和扩建的乡镇卫生院占33%。由于经济条件、管理理念和地理位置的限制,村诊所的医疗服务供给条件也不尽如人意。村诊所是新农合制度中提供医疗卫生服务的基层机构,是满足农民求医需要最直接、最方便的渠道,因此村诊所的医疗卫生服务的供给数量和质量对于提高农民对新农合的认可度、完善农村卫生服务体系具有重大意义。政府应加大对村诊所领导、支持和管理力度。对村诊所的服务水平、态度和收费等事关农民切身利益的重大事项应有管理细则。

针对目前温州市县乡村三级医疗网络的发展不平衡的现状,笔者建议按照统一规划、分级负责、整合资源、统筹发展的原则,进一步加大财政和社会向三级医疗机构特别是村诊所注资的力度,形成以县级医疗机构为龙头、乡镇医疗机构为中心、村级医疗机构为基础的协调运转的服务网络。要加快医疗服务用房的改造和扩建步伐,进一步改善新农合医疗卫生服务条件,促进农村卫生服务体系实现新的改善。

推进温州市农村卫生服务体系建设,除了解决县乡村三级医疗机构平衡发展的问题以外,还需要解决医疗服务可及性的突出问题。农村卫生技术人才紧缺、医疗服务供给质量低下、农村医疗机构布局不合理以及繁琐的报销结算方式等因素限制了农村居民便利获得医疗服务的可能性。因此,政府应完善人事制度和分配制度的改革,通过资格认证和考核制度,优化医疗人员的进入和退出机制,加强农村医疗队伍建设,并且简化报销结算流程和增加医疗费用的补偿方式,以进一步医疗服务的可及率水平。

结束语

要真正实现卫生资源的优化配置和利用,建立供求平衡的新型农村合作医疗保障制度,就要充分发挥政府在推动新型农村合作医疗中的引导和调控作用。农民是新型农村合作医疗的主体,而政府是合作医疗的实施者这就决定了政府的角色定位及其发挥的作用是保证合作医疗的顺利开展和运转的关键。政府应承担起合作医疗制度的建立、发展和完善的宣传发动、引导责任从根本上克服农民的逆向选择和各种心理障碍,同时,确定新农合管理办公室在运行管理中的主体地位,明确权责,政令统一特别是在实践中要有效控制关键环节,凡是涉及农民切身利益的缴费、住院、报销等环节均要设计出科学可行的制度。


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