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我国医疗保险制度的问题及美国经验借鉴

发表时间:2020-02-08 15:42作者:浮玉

摘要:社会医疗保险关系到全体公民的基本利益,必须将公平性放在首要位置,要在符合公平性的基础上再来考虑效率问题。我国现行医疗保险制度还存在很多问题,文章在对美国医疗保险制度进行经验借鉴的基础上提出了大基本医疗保险的社会人群覆盖面;加强对医疗保险准备金的管理和监督,将资金的收集和支出分开来管理,确保资金能够真正用在医疗保障上;建立奖励机制来提高医务人员的工作积极性,进而带动整个医疗机构效率的提高;建立以信息化为基础的医疗保障模式等建议。

关键词:医疗保险制度;问题;经验借鉴

医疗保险是一项关系到公民的切身利益的社会工程,必须具备很强的公益性、社会性、福利性,只有有效的保障所有或者绝大部分公民的利益,才能真正体现它的公平性。经过多年的发展,有些发达国家的医疗保险覆盖率达到了相当的高度,尤其是美国已经覆盖了全国的绝大多数公民,但是我国这方面的制度还不完善,各个区域的水平存在着较大差异,要想达到发达国家的水平,还有一段非常长的路要走,接下来我们将分析国内医疗保险的缺点与不足,学习美国的改革思路,并提出几点促进医疗保险制度改革的建议。

一、我国现行医疗保险制度的主要问题分析

1.1医疗保险制度缺乏公平性

社会医疗保险关系到全体公民的基本利益,必须将公平性放在首要位置,要在符合公平性的基础上再来考虑效率问题。[1]虽然早在1998年国内就开始实施医疗保险制度,但是其仅仅涉及到那些正规单位的员工,而忽视了最广大的乡镇居以及那些没有固定职业的人群,覆盖率不足百分之十,远远低于国际规定的最低标准。这种现状导致大多数居民得不到医疗保险带来的实惠,损害了医疗保险制度的公平性,也阻碍了制度自身的发展。[2]造成这种现象的原因就是在推行过程中过度重视效率,而忽视了公平性这一基本原则。因此,要实现城乡医疗保险制度的统一,是医疗保险改革的必然选择。

1.2部分弱势群体难以享受医疗保险

目前社会上的一些弱势群体,如农民工、失业人员以及没有固定职业的人等,这些人往往处于社会的底层,其收入较低,居住环境和饮食水平相对较差,这些因素增加了他们患病的风险,影响了他们的健康,但是这些人群往往缺乏就医的资金,反过来又让他们变得更加的贫困,形成了一种恶性的循环。[3]这些低收入群体亟需医疗保险来打破这个循环,解决自身的就医问题,提升自身的健康水平,实现脱贫致富。但是我国的医疗保险制度还不健全,许多低收入者没能享受到其带来的实惠。

1.3门诊急慢性病人的待遇问题

传统的观念认为病情严重的患者才需要住院,其花费较高,而病情较轻的只需要去门诊治疗,花费也较低。[4]这种看法只适用于一般情况,有的病如:高血压、糖尿病等,大多数时间实在门诊治疗,但是它不是一般的小病,其费用也是惊人的,每年需要花费5000-10000元的门诊费,此外还需要花费大量费用用于肾透析治疗,这对患者造成了很大的压力。因此,要将这些因素考虑在内,利用好有限的医保资金,帮助那些最需要帮助的人。

1.4医疗保险管理机构缺乏服务意识

我国大部分的医疗保险机构有这样的规定:参保人产生的医疗费用需要到参保地进行报销,这种落后的报销方式大大增加了医疗费用报销的难度,加大了报销过程中产生纠纷的可能性。[5]不仅报销存在着诸多困难,而且就医还有许多限制,异地就医需要先申报在就医,而且报销的过程需要花费大量的时间,可能会使患者错过最佳的治疗时机。此外,部分地区为了减少本地医疗花费,采取了限制异地就医人数的方法,限制了患者的就医自由。

1.5大病救助制度尚不完善

虽然医疗保险可以解决大部分人的医疗问题,但是患大病的人群中的特困人群,尽管得到了相应的医疗保险费,还是交不起剩余的自费部分,这个问题值得重视。[6]对于这种情况,目前通行的做法是借助新闻媒介来募集资金,虽然有不少成功的案例,但是这种途径很难使资金得到保证,因此需要建立相关的机制来予以规范。首先要联合医疗保险部门和民政部门,建立一套规范化的资金募集机制,保证资金的来源。[7]其次,由指定的医疗机构接收这些患者,执行相应的收费标准,确保他们及时就医。

二、美国医疗保险制度的经验借鉴

2.1医疗保险坚持计划和市场相结合

美国的医疗保险市场化程度较高,但是,美国的这种模式也并不完美,同样也存在着诸多问题。[8]这种现象的形成与医疗服务的属性有关:首先,医疗服务的过度市场化损害了医疗保险的公益性、社会性、福利性,使医疗保险的公平性得到不到保证。其次,医疗服务市场与一般的市场不同的是它由销售方主导,因此不适用于一般的市场规律,也很难保障单个消费者(病人)的利益。美国模式遇到的问题也证明了这一点。[9]因此,单纯的市场化也不利于医疗保险事业的发展,鉴于此我国的医疗保险改革同样也不能市场化的道路,要将计划和市场结合起来充分发挥两者的优势,为我国医疗保险事业做出贡献。

2.2目标明确,公平优先,兼顾效率

美国的民族构成较为复杂,有着不同的文化、生活习惯,因此政府强调公民责任的多样性,它没有建立统一的全民医疗保险制度,在推行医疗保险制度时更看重效率,医疗保险只涉及老年人和丧失劳动力的人,因此美国的社会医疗的覆盖率比较低。[10]这种模式会让一些穷人得不到最基本的保障,严重影响了医疗保险的公平性。鉴于此,我国的医疗制度改革要以建设惠及全民的医疗保险制度为目标,保证制度的公平性,为社会的全体成员提供医疗保障。[11]在实现全民医疗保障之后,逐步提高医疗服务水平。在医疗保险制度改革的过程中要以公平为第一准则,兼顾效率,逐步完善医疗保障制度,并根据国情创新保障形式。

2.3管理式医疗

经过多年发展和完善,管理式医疗逐渐在美国流行开来。这种医疗保险形式对医疗付费的方式进行了合理的改革,区别于以往的医疗付费方式,它采用定额支付的方式明确了医疗服务提供方的责任,有利于提高医务工作人员的工作质量,[12]一方面通过各类奖励措施,有利于提高医务工作者的工作热情和责任心,让他们在保证医疗服务质量的前提下尽可能降低医疗成本,一方面很好的体现了医疗的宗旨,符合医疗服务的特性,有利于医疗卫生事业的发展,服务于广大的人民群众。[13]管理式医疗在美国取得了良好的效果,经受住了实践的考验,这也证明这种方式能够满足医疗卫生事业的内在需求,代表着医疗保险事业未来的发展方向。

三、加强医疗保险制度的对策和建议

3.1加大基本医疗保险的社会人群覆盖面

积极推进医疗保险制度的改革,实现资源的有效整合,建立起一套覆盖面广、质量高的基本医疗保险制度,尤其是要加大对弱势群体的保障力度,确保他们能够享受到基本的医疗卫生服务。[14]制定相应政策为那些无固定职业的人提供保障,要精简参保程序,提供优质快捷的服务。

3.2适当运用再分配机制,切实解决困难群体医疗保障

加强对医疗保险准备金的管理和监督,将资金的收集和支出分开来管理,确保资金能够真正用在医疗保障上。[15]实时监控资金的基本信息,对资金的整个流转过程实现监督。坚持以公平为第一准则,在确保公平的基础上再来考虑效率问题,改革个人自费制度,根据不同人群的收入水平制定个人自费的标准,并限制个人自费的最高限额,给予大病、慢性病患者以适当政策倾斜。[16]对于大病统筹支付则取消限制以减轻患者及其患者家庭的压力,使病情能够得到及时的治疗。逐步完善奖励制度,促进医疗事业的健康发展,为患者提供价廉质优的服务。

3.3对定点医疗机构的医疗服务进行合理补偿

建立奖励机制来提高医务人员的工作积极性,进而带动整个医疗机构效率的提高,为医疗事业的发展提供良好的外部环境,充分发挥资金的价值。[17]建立科学的评判标准,以来院就诊患者的人数作为评判医院服务质量的参考。为了吸引更多的患者前来医院诊治,医院就必须从自身做起,在保证服务质量的基础上降低服务成本,使服务更加人性化,利用有限的医疗保险金服务于更广大的患者。[18]此外加强对医师资格的审查和管理,实行执证上岗执,定期进行检查,对违反规定的医师和定点机构要执行相应的惩处措施,并及时将社会的公布。

3.4在医疗保险服务方面要有新的局面

在实践过程中医院会遇到各种问题,因此要强化管理来应对挑战。坚持为患者提供优质医疗服务的基本理念,提升服务水平。[19]对于定点医疗机构同样也要规范管理,使医疗服务更具人性,体现人文关怀。充分体现医疗保障工作的社会性,公益性、福利性,不断提升服务水平,实现服务的人性化,不但要做好医保范围内的工作,对于范围之外的工作也要悉心指导,为参保人员排忧解难[20]

3.5设立社会保障卡,建立以信息化为基础的医疗保障模式

以社会保障卡为载体,加快医疗保险的信息化进程。建立一个全国统一的信息化网络,将参保人的基本信息记录到保障卡和信息系统里,打破地域的限制。这样不仅能够简化医疗费用的报销程序,减少报销的额外花费,还能够实现信息实时共享,确保医疗信息的准确性。

四、结语

本文首先对我国当前医疗保险制度存在的问题进行了系统分析,指出了大病救助制度尚不完善;医疗保险管理机构缺乏服务意识等不足,之后文章对美国的医疗保险坚持计划和市场相结合;目标明确,公平优先,兼顾效率;管理式医疗等先进经验进行了借鉴,并立足我国实际提出了加强我国医疗保险制度的对策。

【参考文献】

[1]宗静.我国医疗保险现存问题的分析与对策[J].中国医院管理,2011,(03)

[2]冯菊红.中国医疗保险制度改革之我见[J].南方金融,2008,(06)

[3]梁鸿,赵德余.中国基本医疗保险制度改革解析[J].复旦学报(社会科学版),2007,(01)

[4]张梅.关于我国医疗保险制度改革的探索[J].西华大学学报(哲学社会科学版),2007,(06)

[5]季忠诚.我国医疗保险制度改革的新问题及对策[J].中医药管理杂志,2006,(06)

[6]祁黎红.关于我国医疗保险制度改革的思考[J].现代商业,2008,(11)

[7]许红.对医疗保险制度改革的几点思考[J].中国卫生经济,2007,(05)


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